Aobesidade infanto-juvenil é, hoje, um dos temas que geram maior preocupação com relação à saúde pública no mundo. O desenvolvimento precoce da obesidade tem um impacto negativo muito importante na saúde do adulto. Há risco maior de se desenvolver de forma precoce doenças como diabetes, aterosclerose e hipertensão. Em decorrência disso, adultos que foram crianças obesas têm risco elevado para sofrerem infarto do miocárdio (ataque cardíaco) ou acidente vascular cerebral (derrame) quando ainda relativamente jovens. Existem também evidências de que adultos que foram crianças obesas têm menor rendimento profissional, perdem mais dias de trabalho e custam muito mais para os sistemas de saúde.

Não existe hoje qualquer forma de tratamento para a obesidade que seja mais eficiente que a cirurgia bariátrica. 

Com todas essas informações em mente, pesquisadores têm se empenhado na busca por soluções que previnam o desenvolvimento precoce da obesidade e tratem adequadamente (e com bons resultados) as crianças e adolescentes que já são obesos. Infelizmente, a maior parte das abordagens que tiveram por objetivo modificar o estilo de vida das pessoas, levando-as a se alimentar de forma mais saudável e a praticar mais exercícios, tiveram resultados muito inferiores ao desejável. Assim, como as abordagens terapêuticas disponíveis não são eficientes, pesquisadores decidiram testar um método muito mais invasivo:  a cirurgia bariátrica.

CIRURGIA BARIÁTRICA EM ADOLESCENTES – UM MÉTODO EFICAZ PARA REDUZIR O SOBREPESO?

A cirurgia bariátrica é um procedimento aprovado para tratar adultos obesos, desde que estes tenham obesidade grave [índice de massa corporal (IMC) maior que 40] ou que tenham obesidade moderada (IMC maior que 35), porém com alguma doença que aumente o risco cardiovascular, como hipertensão arterial, diabetes ou aterosclerose.

O IMC é calculado da seguinte forma = peso (kg)/altura (m)²

Não existe hoje qualquer forma de tratamento para a obesidade que seja mais eficiente que a cirurgia bariátrica. Entretanto, a cirurgia bariátrica não é isenta de riscos. Existe o risco intra-operatório, como problemas com anestesia, ou um sangramento excessivo que seja difícil de ser controlado pelo cirurgião. Existe o risco pós-operatório imediato, por exemplo, infecções ou sangramentos tardios. E existe ainda o risco tardio, como por exemplo deficiências de vitaminas e nutrientes (por causa das modificações cirúrgicas do estômago e intestino, o paciente passa a ter deficiência na absorção de algumas vitaminas e nutrientes).

Os benefícios da cirurgia bariátrica para pessoas obesas é comprovado em diversos estudos científicos, sempre realizados com adultos. Agora, uma nova pesquisa estudou sua eficácia entre os jovens.

Mesmo considerando todos estes riscos, ainda assim, são inquestionáveis os benefícios trazidos pela cirurgia bariátrica. Entretanto, os estudos que nos levam a tais conclusões foram feitos em adultos. Com o objetivo de avaliar os riscos e benefícios da cirurgia bariátrica em adolescentes, um grupo de pesquisadores norte-americanos avaliou 242 adolescentes obesos que foram submetidos ao procedimento cirúrgico. A idade média dos participantes era 17 anos, o IMC era 53 (ou seja, muito obesos) e 12% deles já manifestava diabetes.

O estudo acompanhou os jovens por três anos após a cirurgia. De forma parecida com o que ocorre em adultos, seis meses após a cirurgia, os jovens já haviam perdido 30% do peso inicial. Ao longo do estudo, houve redução considerável e benéfica dos níveis de glicose e lipídeos (colesterol e triglicerídeos) no sangue. Houve, ainda, redução da pressão arterial e melhora da função dos rins. Além disso, houve indiscutível melhora global na qualidade de vida e na autoestima.

Apesar dos benefícios, alguns problemas apareceram. Os principais detectados foram:

• deficiências de algumas vitaminas, particularmente vitamina B12, e
• deficiência de ferritina, uma proteína importante para armazenar ferro no nosso organismo.

CONCLUSÕES DO ESTUDO

Os pesquisadores concluíram que, considerando o grau de obesidade e os riscos que esta condição traz a médio e longo prazo, a cirurgia bariátrica surge como uma opção terapêutica eficiente e com baixo risco, podendo ser considerada uma opção terapêutica em adolescentes. As deficiências de vitaminas e microelementos podem ser facilmente repostas, desde que os pacientes sejam adequadamente acompanhados por uma equipe multidisciplinar qualificada.

Assim, enquanto não dispomos de métodos menos invasivos e igualmente ou mais eficientes, a cirurgia bariátrica começa a ser considerada como uma alternativa para o tratamento também dos nossos jovens muito obesos.

Principal referência para esta postagem: Inge TH. The New England Journal of Medicine 2016 374:113.
Texto publicado originalmente no blog http://cienciasaudeliciovelloso.blogspot.com.br

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A cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia da obesidade ou mais popularmente redução de estômago, reúne técnicas com respaldo científico destinadas ao tratamento da obesidade e das doenças associadas ao excesso de gordura corporal ou agravadas por ele como diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), hipertensão, artroses, infertilidade, apneia do sono e etc. As operações bariátricas tem mais de 40 anos de utilização segura no Brasil e são sem dúvidas as formas de tratamento mais eficazes para a perda de peso a longo prazo quando os tratamentos clínicos falham.

Porém, um novo conceito tem chamado atenção dos médicos: a obesidade maligna. Esses indivíduos podem ter IMC a partir ou ao redor de 30 kg/m², caracterizando obesidade leve, mas sofrem com as doenças agravadas pelo excesso de peso, principalmente o diabetes e a hipertensão. São casos em que a gravidade das doenças associadas não tem relação direta com o IMC.

Estudos demonstram que a cirurgia bariátrica pode ser uma opção de tratamento para quem está nessa condição e não consegue mais controlar o problema apenas com remédios. Isso sugere que é possível ser aparentemente magro, porém com problemas de saúde típicos dos obesos. É como ser magro, porém fisiologicamente gordo.

O DMT2, responsável por 90% dos 251 milhões de casos de diabetes no mundo, é uma das doenças mais sérias da atualidade. Estima-se que 11% da população brasileira seja diabética. Atinge homens e mulheres, em geral após os 30 anos, que apresentam entre os fatores de risco, principalmente o sobrepeso e obesidade (não mórbida), já que mais de 55% dos casos são indivíduos com peso normal ou sobrepeso, e apresentam outros fatores de risco para o desenvolvimento da doença, como hereditariedade, por exemplo.

Afinal, se mais da metade dos diabéticos não são obesos mórbidos e existem mecanismos de controle da doença inicialmente independentes da perda de peso, cirurgia bariátrica é igual a cirurgia para o DMT2 ou metabólica? A resposta é não!

A partir da identificação em diabéticos obesos mórbidos que tiveram suas taxas de glicemia normalizadas após a cirurgia bariátrica (para obesidade) sem relação direta com a perda de peso, mas através de mecanismos que atuam diretamente sobre o DMT2, iniciamos uma série de estudos clínicos para avaliar a viabilidade da realização deste tipo de cirurgia em diabéticos não obesos mórbidos.

Os resultados apontaram que pacientes que apresentam condições clínicas de deficiência na função pancreática em produzir insulina, resistência dos tecidos a ação da insulina com dificuldades em manter o tratamento medicamentoso, podem se beneficiar do tratamento cirúrgico, criando-se então a definição de cirurgia metabólica.

Pode-se definir que as intervenções sobre o tubo digestivo que tem controle do DMT2 quase que imediatamente no pós-operatório, através de diversos mecanismos diretos contra a doença, inicialmente sem relação como a perda de peso, são chamadas de operações metabólicas, onde a perda ponderal que ocorre a longo prazo é um excelente efeito colateral.

As cirurgias bariátricas são aquelas indicadas para aqueles indivíduos que tem complicações devido ao peso elevado, como doenças articulares, hérnias de disco, refluxo ácido do estômago para o esôfago e etc. As intervenções metabólicas tem como objetivo primário o controle do DMT2 e suas complicações e nada tem a ver com o IMC do paciente, mas sim com a gravidade e controle inadequado do DMT2, independente do IMC, seja ela acima ou abaixo de 35 kg/m². Cirurgia metabólica trata primeiramente o DMT2 e as condições que vem junto, como hipertensão, colesterol e triglicérides elevados.

Nos casos dos obesos mórbidos, importantes estudos comprovam a eficiência da cirurgia bariátrica, que diminui de forma importante os riscos de complicações e desenvolvimento do diabetes ao longo dos anos. Apenas 10% dos pacientes operados desenvolvem a doença durante os 10 e 15 anos pós-operatórios, contra 95% dos não operados que seguem programas não cirúrgicos de controle da doença. E fundamentalmente, diversos estudos epidemiológicos mostraram diminuição de até 92% da mortalidade relacionada ao diabetes no grupo operado, num seguimento de até 16 anos.

Em relação à cirurgia em diabéticos não obesos mórbidos, os resultados também são promissores. A mortalidade em diabéticos é predominantemente secundária às complicações cardiovasculares, e em aproximadamente um ano de pós-operatório existem evidências do controle da progressão da doença vascular no grupo operado, o que sugere que a cirurgia corretamente indicada diminui a mortalidade dos diabéticos tipo 2 submetidos ao tratamento operatório. Pesquisas de nosso grupo se integram ao consenso de que IMC no pré-operatório não revela precisamente a severidade do diabetes, seu poder de causar complicações e os mecanismos da doença. Ademais, outros fatores como idade, gênero, histórico do diabetes e perda de peso pós-operatória não têm sido determinantes na remissão da doença.

Muitas pesquisas realizadas e em andamento no Brasil e no exterior reforçam a diretriz da Federação Internacional de Diabetes (IDF, na sigla em inglês), que recomenda a cirurgia para pacientes com IMC a partir de 30 kg/m², contanto que seja diabético ou tenha predisposição à doença e apresente riscos cardiovasculares. A diretriz, publicada em março de 2011, contou com o apoio de mais de 200 entidades médicas de 160 países.

As normas nacionais e internacionais em vigor restringem a indicação da cirurgia bariátrica e metabólica para pacientes com IMC a partir de 35 kg/m² com doenças associadas ou acima de 40 kg/m², sem a presença obrigatória de outras enfermidades. Esse critério se mantém há 20 anos, com base no consenso da agência norte-americana National Institutes of Health (NIH) e no Brasil é estabelecido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) através da Resolução 1974, de 2010.

As indicações para as cirurgias metabólicas, livres das restrições do IMC como único parâmetro para indicação tem sido ampliadas. A agencia reguladora das práticas médicas britânica (sigla NICE) há 2 meses modificou seus critérios de indicação de tratamento cirúrgico para os portadores de DMT2 sem controle clinico adequado, reduzindo o IMC para 30 kg/m2.

As diretrizes nacionais do CFM são antigas, baseadas em consensos internacionais de 1991, onde não existia a cirurgia por laparoscopia, menos invasiva, e não se conhecia a ação das operações sobre o tubo digestivo para o controle do DMT2.

Existe atualmente um esforço conjunto das Sociedades Nacionais de Cirurgia Bariátrica e Metabólica e de Endocrinologia para buscar uma nova diretriz que possa beneficiar os portadores de DMT2 não controlados com remédios para que tenham acesso ao tratamento cirúrgico. Sem dúvidas vale o esforço.

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