Os últimos anos foram marcados pela pandemia da COVID-19, doença que se apresentou mais grave em determinadas situações. A obesidade e o diabetes são fatores de risco e complicadores da doença causada pelo vírus SARS-CoV-2. Mas por que isso acontece? Neste vídeo será discutida a relação entre obesidade, diabetes e as complicações da COVID-19 no público portador dessas doenças.

Confira e compartilhe: https://youtu.be/DEnC4OWkfNo

Para o desenvolvimento dos vídeos, contamos com os seguintes pesquisadores e colaboradores:

Ana Carolina Vasquez
Andrei Carvalho Sposito
Celso Garcia Júnior
Dennys Ésper Corrêa Cintra
Eduardo Rochete Ropelle
Fernanda Garanhani de Castro Surita
Licio Augusto Velloso
Maria Laura Costa do Nascimento
Wilson Nadruz Junior

Produção:
Francieli Barreiro Ribeiro
Fernando Ramos Geloneze

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De acordo com a OMS, a desnutrição inclui o excesso ou a deficiência no consumo de nutrientes, abrangendo, desse modo, o sobrepeso, a obesidade, a deficiência de micronutrientes e a subnutrição. A deficiência de micronutrientes é relativa à ingestão inadequada de vitaminas e minerais, enquanto a subnutrição refere-se a baixa razão entre peso e estatura em indivíduos adultos, envolvida predominantemente com a ingesta reduzida do macronutrientes (aminoácidos, carboidratos e lipídeos),  geralmente em decorrência da ingestão insuficiente dos alimentos. Em indivíduos maiores que 18 anos, o índice de Massa Corporal (IMC) pode ser um dos parâmetros utilizados para avaliação e diagnóstico da subnutrição pois permite avaliar a razão entre o peso corporal e a estatura. De acordo com o IMC, adultos com valores menores que 18,5 kg/m² apresentam baixo peso corporal, valores entre 17 e 18,49 kg/m² indicam magreza leve, valores entre 16 e 16,99 kg/m² indicam magreza moderada, enquanto valores menores que 16 kg/m² indicam magreza severa.

A subnutrição é um grave problema de saúde pública e estima-se que, no mundo, em 2020, cerca de 462 milhões de indivíduos estavam subnutridos. A prevalência de subnutrição é mais frequente em países subdesenvolvidos ou emergentes, uma vez que a pobreza aumenta o risco de desnutrição em todas as suas formas. Ainda, segundo a OMS, indivíduos jovens, em especial crianças e adolescentes, são os que mais apresentam risco de subnutrição. Esses dados são alarmantes, pois a crise financeira e social desencadeada com a pandemia do novo coronavírus pode aumentar a vulnerabilidade social dos indivíduos, estabelecendo quadros de insegurança alimentar e nutricional, podendo elevar os números da subnutrição no mundo.

Além disso, a subnutrição é conhecida como um fator de risco para pneumonias virais, aumentando a gravidade e a mortalidade relacionadas a tais doenças desde a pandemia de influenza de 1918. Da mesma forma, a pneumonia relacionada à infecção por SARS-Cov2 pode estar intimamente associada à desnutrição. De fato, uma série de características observadas em pacientes com COVID-19 podem levar à perda de peso corporal e subnutrição, como: náuseas, vômitos, diarreia, hipermetabolismo e aumento da necessidade de energia, bem como, a permanência hospitalar prolongada em unidades convencionais ou de terapia intensiva. No entanto, o conhecimento nutricional em pacientes infectados pelo SARS-Cov2 ainda é limitado.

Nesse contexto, pesquisadores franceses do Hospital Pitié-Salpêtrière e da Universidade Sorbonne realizaram recentemente um estudo observacional com pacientes hospitalizados por COVID-19 e os resultados do trabalho foram publicados em um periódico internacional renomado (Clinical Nutrition ESPEN). Os pesquisadores investigaram a prevalência e a gravidade da subnutrição em pacientes hospitalizados com COVID-19. Avaliaram 114 pacientes internados naquele hospital entre 21 de março a 24 de abril de 2020, sendo 60,5% homens, com idade entre 45 a 75 anos. Os resultados indicaram uma prevalência geral de subnutrição nos pacientes com COVID-19 de 42,1%, sendo que, 23,7% dos casos eram considerados moderados e 18,4% casos graves. Já para os pacientes internados em UTI esse número aumentou para 66,7%. Além disso, níveis mais baixos de albumina no sangue, comum em indivíduos subnutridos, foram associados a maior risco de transferência dos mesmos para a UTI.

Pesquisadores membros do Centro de Pesquisa em Obesidade e Comorbidades (OCRC) da UNICAMP também estão desenvolvendo projetos de pesquisa dentro da mesma temática. Uma das pesquisas em fase inicial investigará a relação entre danos cardiovasculares, subnutrição proteica e COVID-19. A pesquisa  coordenada pelos docentes do Instituto de Biologia da UNICAMP, Ana Paula Davel e Everardo Magalhães Carneiro, membros do OCRC, buscará avaliar o impacto das micropartículas (MP) circulantes de pacientes com COVID-19 na função vascular de camundongos saudáveis e subnutridos. As MP são vesículas liberadas por diversos tipos de células durante processos de estresse oxidativo, ativação celular ou apoptose. As MP podem carrear proteínas, receptores, RNA, dentre outros componentes da célula de origem e promover diversas ações através da interação com outros tipos celulares. Estudos demonstram um aumento no número dessas MP circulantes em situações patológicas associadas a danos cardiovasculares. Assim, a hipótese do estudo é que pacientes que desenvolvem a forma grave da COVID-19, normalmente associada a complicações cardiovasculares, apresentam aumento das MP circulantes, que podem ser mediadores da disfunção vascular. Uma vez que a subnutrição aumenta o risco de complicações vasculares, espera-se que as MP circulantes sejam ainda mais prejudiciais nessa condição.

Portanto, o empenho dos cientístas em investigar a relação entre subnutrição e as consequências para a COVID-19 em indivíduos infectados pelo SARS-Cov2, traz à tona a discussões sobre a importância da triagem de risco nutricional e a necessidade de manejo nutricional precoce em pacientes com COVID-19. Ainda, reforça a necessidade da realização de mais estudos para avaliar o impacto da terapia nutricional no prognóstico de longo prazo desses pacientes.

Informativo

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 No entanto, além da elevada transmissibilidade, esta infecção respiratória também atraiu a atenção de especialistas, devido aos seus efeitos inflamatórios sistêmicos, manifestados principalmente naquele grupo de indivíduos hospitalizados com sintomas graves da doença. Em outras palavras, naquela oportunidade iniciava o entendimento de que a resposta inflamatória à COVID-19, estaria associada a efeitos multifatoriais, ou seja, efeitos dependentes de características genéticas e ambientais complexas, os quais poderiam influenciar na intensificação dos sintomas e danos provocadas pela doença. Esta nova premissa permitiu observar mais atentamente que o dano causado pelo SARS-COV-2 não se restringiria apenas ao sistema respiratório, mas a diferentes tipos celulares, oriundos de diversos sistemas responsáveis pelas funções vitais do corpo humano, a exemplo os sistemas: cardiovascular, nervoso, hematológico e renal.

Evidências científicas a partir de material biológico coletado de indivíduos infectados, mostraram que a COVID-19 pode manifestar um tipo particular de inflamação, caracterizada pelo aumento da quantidade de citocinas (moléculas inflamatórias) circulantes. E, são estas citocinas, dotadas de grande capacidade de sinalização (deslocamento), as quais realizam a comunicação entre células distintas, desta forma, imprimindo um processo patológico com alcance em diversos sistemas do organismo.

Em doenças cardiovasculares (CVCs) e cerebrovasculares (CBVs), as citocinas também propiciam um importante papel na progressão de seus efeitos deletérios. A aterosclerose, manifestação comum às doenças CVCs e CBVs, corresponde ao processo de inflamação crônica com perda da capacidade de dilatação dos vasos, formação de placas gordurosas e lesões vasculares, responsáveis por acometimentos que resultam no infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral (AVC) (1, 2).

Neste sentido, muitos pesquisadores defendem que a redução destas citocinas inflamatórias, resultaria em melhora significativa do quadro clínico de indivíduos em estágio avançado da aterosclerose, assim como, nos casos de sintomas severos da COVID-19 (3). Portanto, o controle do processo inflamatório tem sido o ponto crucial na proposição de tratamentos para ambas as doenças. Em um possível quadro clínico, o qual pacientes com estágio avançado de aterosclerose sejam contaminados com SARS-COV-2, os sintomas manifestados pela COVID-19 poderiam ser agravados devido a sobrecarga ao sistema de defesa imune dos indivíduos.

Desde a última década, vem ocorrendo um aumento do número de estudos que associam a deficiência de vitamina D a manifestação da aterosclerose, a partir de efeitos associados a inflamação (1). Mais recentemente, surgiu uma nova vertente de estudos que verificaram a relação (correlação) entre a deficiência de vitamina D e severidade dos casos de COVID-19 (4). Estes efeitos poderiam ser ainda mais expressivos na população idosa, a qual possui menor capacidade de obter a vitamina D a partir da exposição solar. Assim como, no grupo de pessoas obesas que tendem a possuir menor quantidade sérica de vitamina D, mesmo com a suplementação, no caso de indivíduos adultos (4, 5).

A vitamina D pertence ao grupo de secosteróides, produzida (sintetizada) na pele a partir do colesterol, durante a exposição solar ou obtido pela alimentação. Frequentemente relacionada ao seu papel hormonal, a vitamina D possui diversas propriedades de regulação da atividade celular, através de receptores específicos, os quais são muito conhecidos por promoverem o aumento da absorção de cálcio e fósforo no epitélio intestinal. Todavia, apesar dos mecanismos celulares não estarem totalmente esclarecidos, a presença de receptores de vitamina D em células do endotélio vascular, pode estar relacionado com a modulação do processo inflamatório, por meio da redução de citocinas inflamatórias (6). A deficiência de vitamina D também está relacionada a doenças, como: diabetes mellitus, hipertensão e câncer, as quais elevam a gravidade da COVID-19 para a população identificada como grupo de risco.

Mas, devemos estar atentos! Estes estudos ainda não comprovaram que a suplementação com vitamina D possa ter impacto significativo na prevenção ou tratamento, tanto para a aterosclerose quanto para a COVID-19. Isso pois, a ciência ainda não conseguiu explicar todos os efeitos da vitamina D. Os estudos apenas evidenciaram a deficiência da vitamina em indivíduos com essas enfermidades, portanto, não está claro se existe alguma relação de causa e efeito. Neste contexto, a possível modulação do efeito inflamatório provocado pela vitamina D, em favor da redução de citocinas inflamatórias circulantes, pode ser um mecanismo importante para essas doenças. Contudo, devemos ser cautelosos e aguardar mais evidenciais surgirem vindas de estudos clínicos, os quais possam trazer mais dados que comprovem o efeito.

Referências

Nitsa A, Toutouza M, Machairas N, Mariolis A, Philippou A, Koutsilieris M. Vitamin D in Cardiovascular Disease. In Vivo. 2018;32(5):977-81.

Wolf D, Ley K. Immunity and Inflammation in Atherosclerosis. Circulation research. 2019;124(2):315-27.

Zhang C, Wu Z, Li JW, Zhao H, Wang GQ. Cytokine release syndrome in severe COVID-19: interleukin-6 receptor antagonist tocilizumab may be the key to reduce mortality. Int J Antimicrob Agents. 2020;55(5):105954.

Pereira M, Dantas Damascena A, Galvao Azevedo LM, de Almeida Oliveira T, da Mota Santana J. Vitamin D deficiency aggravates COVID-19: systematic review and meta-analysis. Crit Rev Food Sci Nutr. 2020:1-9.

de Oliveira LF, de Azevedo LG, da Mota Santana J, de Sales LPC, Pereira-Santos M. Obesity and overweight decreases the effect of vitamin D supplementation in adults: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Rev Endocr Metab Disord. 2020;21(1):67-76.

Cardoso FEL, Santos LdCMd, Tenório APdO, Lopes MR, Barbosa RHdA. Suplementação de vitamina D e seus análogos para tratamento de disfunção endotelial e doenças cardiovasculares. Jornal Vascular Brasileiro. 2020;19.

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Primeiramente, devemos relembrar que há alguns anos as campanhas da importância do aleitamento materno vem ganhando força no cenário nacional, visto os grandes avanços no entendimento das propriedades benéficas que esse ato proporciona tanto ao bebê quanto à mãe, sendo que isso se dá em curto prazo e longo prazo. Para isso, é preconizado que o aleitamento materno deve ser exclusivo até os 6 meses de vida e complementar até os 2 anos de idade ou mais da criança, pois o leite materno irá ser determinante para o desenvolvimento imunológico, físico e cognitivo, e conforme mencionado, não apenas enquanto bebê, como também no decorrer da vida adulta.

O leite materno é nutricionalmente adequado para o bebê, ou seja, ele é o melhor alimento para a nutrição nessa fase já que a sua composição em macro (carboidratos, proteínas e lipídeos) e micronutrientes (vitaminas e minerais) suprem as necessidades nutricionais específicas ao período, possibilitando o crescimento e desenvolvimento saudável!!

De acordo com dados levantados pela OMS e Unicef, a amamentação é capaz de salvar vidas de neonatos, ao fornecer, por exemplo, anticorpos protetores contra problemas nutricionais relevantes na infância, como infecções gastrointestinais e respiratórias. Além disso, a amamentação completa, desde o início da vida contribui como fator protetor ao desenvolvimento de obesidade na vida adulta, obviamente se um estilo de vida saudável for sempre seguido ao decorrer dos anos.

Os benefícios não param por aí. Além do impacto positivo na saúde do bebê, as mães também são amplamente beneficiadas com a amamentação. Assim, para a saúde da mãe, o aleitamento auxilia em sua saúde e qualidade de vida ao reduzir as chances de desenvolvimento de doenças, como o câncer de ovário. Além disso, a amamentação exclusiva atua como contraceptivo natural, bem como contribui para a redução do custo de vida da família, já que não é necessário o investimento em fórmulas infantis.

Todas essas informações são bacanas, mas muitas delas já amplamente divulgadas. Assim, as dúvidas atuais giram em torno da dúvida: eu devo amamentar o meu filho se eu estiver infectada com a COVID-19?

Para responder essa dúvida, alguns textos e posicionamento de órgãos oficiais foram consultados. Estes textos revelam dados de estudos científicos em andamento, bem como posições de profissionais referência na área. Por exemplo, a Revista da Associação Médica Brasileira reuniu os resultados de algumas pesquisas realizadas sobre a amamentação e a transmissão do novo coronavírus por meio do leite materno. Tratando-se de uma doença nova e pouco conhecida, ainda faltam dados sólidos para se afirmar sobre seus impactos a nível social.

Apesar disso, o que se sabe até o momento é que o aleitamento é seguro, ou seja, não é um fator de risco para a transmissão da carga viral para a criança pelo leite. E, ainda que mães lactantes estejam com suspeitas ou infectadas pelo novo coronavírus, órgãos governamentais recomendam que a amamentação seja mantida, levando em consideração todas as medidas de proteção, pois o aleitamento fortalecerá a saúde do bebê contra outras possíveis doenças.

Em relação a passagem do coronavírus pelo leite materno, ainda não há evidências suficientes de que isso sempre ocorra. Já foram encontradas pequenas quantidades de vírus sim no leite materno. No entanto, especula-se que isso contribui para o desenvolvimento de resposta imune da criança, constituindo-se uma hipótese muito interessante. Obviamente, os resultados são preliminares e novos estudos em populações maiores devem ser investigados para a confirmação de tais fatos.

Assim, a mensagem final que queremos passar é de que não há contraindicação para o aleitamento materno neste momento. Nesse sentido, mamães infectadas ou com suspeitas de COVID-19, com crianças em aleitamento, devem seguir os seguintes cuidados:

• Antes de tocar no bebê, higienizar bem as mãos e utilizar álcool em gel 70% em seguida;
• Se possível, utilizar a máscara corretamente durante a amamentação, ou seja, cobrindo totalmente o nariz e a boca. E evitar falar em cima do bebê;
• Se tossir ou espirrar, utilize um lenço de papel e descarte-o logo em seguida e lave as mãos. Se estiver usando a máscara, descarte-a e lave as mãos em seguida da mesma forma. Além disso, a máscara não deve ser reutilizada, ela deve ser trocada principalmente após espirrar, tossir e a cada nova mamada;
• Lavar as mamas após tossir e/ou espirrar sobre elas. No entanto, isso não é necessário fazer a cada mamada, somente em caso de tosse ou espirro;
• Mantenha as superfícies que são tocadas frequentemente sempre higienizadas;

Outras dicas são de que mães com suspeita ou com diagnóstico confirmado de COVID-19 busquem ajuda de alguém em boas condições de saúde para auxiliar nas demais tarefas do bebê, evitando assim que o contato entre ambos seja menos frequente durante o período da doença. Além disso, caras mamães, sempre respeitem as orientações dadas pelos profissionais da área da saúde que acompanham vocês!

Por hoje é isso, esperamos ter contribuído para esclarecer uma dúvida que gera tanta ansiedade para mães e companheiros, principalmente nesse momento de pandemia!

REFERÊNCIAS:

SAÚDE DA CRIANÇA: Nutrição Infantil: Aleitamento Materno e Alimentação Complementar – Caderno de Atenção Básica, nº 23 – MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009.

https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=6267:beneficios-da-amamentacao-superam-riscos-de-infeccao-por-covid-19-afirmam-opas-e-oms&Itemid=820. Acessado dia 23 de outubro de 2020.

https://www.unicef.org/brazil/aleitamento-materno. Acessado dia 23 de outubro de 2020.

Calil, V. M. L. T., Krebs, V. L. J., and Carvalho, W. B. de. (2020), Guidance on breastfeeding during the Covid-19 pandemic. Revista da Associação Médica Brasileira, 66: 541-546. doi: 10.1590/1806-9282.66.4.541

Chen, H., Guo, J., Wang, C., Luo, F., Yu, X., Zhang, W., Li, J., Zhao, D., Xu, D., Gong, Q., Liao, J., Yang, H., Hou, W., & Zhang, Y. (2020), Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet, 395: 809–815. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30360-3

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Mas por que razão pessoas idosas têm um quadro mais severo da doença?
A ciência tem uma explicação para isso?

Primeiro, é fundamental entender que o conhecimento científico é fruto de uma construção coletiva na qual diversos cientistas produzem informações que vão se somando umas às outras. Essas informações devem ser reproduzidas (ou seja, resultados semelhantes precisam ser obtidos) por outros cientistas para que sejam amplamente aceitas pela comunidade científica. Então, quanto mais tempo passa, mais sabemos sobre um determinado tópico. Como a COVID-19 é uma enfermidade nova, nossa compreensão sobre ela ainda é relativamente limitada. Apesar disso, milhares de cientistas ao redor do mundo têm se dedicado incansavelmente a produzir conhecimento tanto sobre a doença quanto sobre o vírus que a causa.

Nesse sentido, já são conhecidos alguns fatores que contribuem para que o novo coronavírus provoque um quadro mais preocupante em idosos. Dado que muitas mudanças fisiológicas acontecem ao mesmo tempo conforme envelhecemos, é provável que não exista um “único culpado”, sendo na realidade um fenômeno de múltiplas causas.

Sabe-se, por exemplo, que algumas comorbidades (como diabetes, obesidade, doenças cardiovasculares, hipertensão, doenças respiratórias crônicas e doença renal crônica, entre outras) estão associadas a uma manifestação mais agressiva da COVID-19 e pessoas idosas em geral têm mais comorbidades. Essas patologias em geral são acompanhadas por alterações danosas no funcionamento do sistema imune e podem fazer com que o indivíduo tenha uma resposta imune inadequada. Além disso, algumas dessas doenças, como a hipertensão e a obesidade, provocam um constante estado de inflamação elevada, o que pode resultar em ainda mais dano ao organismo quando ocorre uma infecção.

Somada a isso, uma outra condição que ocorre durante o envelhecimento é a chamada “imunossenescência”, palavra que descreve um declínio nas funções do sistema imune relacionado ao envelhecimento, incluindo a perda de competência para reconhecer patógenos e combater infecções no geral, principalmente patógenos com os quais ele não teve contato anteriormente, como é o caso do novo coronavírus. Na COVID-19 (bem como em outras doenças), esse processo favorece a replicação do agente invasor (o vírus SARS-CoV-2, neste caso), aumentando a carga viral e intensificando sua virulência. Em consequência do maior número de partículas virais no organismo, ocorre um profundo aumento de moléculas que promovem inflamação (as “citocinas”), como uma tentativa do corpo de destruir o patógeno.

O papel da inflamação no quadro grave da COVID-19

A inflamação é um processo fisiológico importante que nosso corpo utiliza para combater micro-organismos invasores. Entretanto, quando ocorre em excesso, torna-se prejudicial e patológico. Uma das complicações do envelhecimento é a ocorrência de um aumento de citocinas, que promove um estado constante de inflamação (chamado em inglês de “inflammaging”). Desse modo, a inflamação causada por imunossenescência, alta carga viral e comorbidades se soma a esse constante estado pró-inflamatório, levando a um fenômeno chamado “tempestade de citocinas”, que em última instância pode causar grave dano aos tecidos. Contraditoriamente, uma resposta que deveria ser adequada para proteger o organismo de agentes externos é desregulada durante o envelhecimento e acaba resultando em danos ao próprio organismo.

Com efeito, um número crescente de estudos tem demonstrado recentemente que parte da maior letalidade do novo coronavírus em idosos é consequência do dano celular causado pela “tempestade de citocinas”. Essa descoberta pode fomentar o desenvolvimento de fármacos que inibam citocinas específicas envolvidas nesse processo na tentativa de amenizar o quadro crítico de COVID-19 em idosos e pessoas com comorbidades anteriores, dessa forma diminuindo a mortalidade da doença nesses grupos.

Então o que eu posso fazer?

Apesar da ideia de remédios ou prevenções milagrosas para a COVID-19 ser tentadora, o melhor a se fazer para proteger os idosos, as pessoas com comorbidades e a população em geral é defender os investimentos na ciência e reduzir o risco de contrair COVID-19. Para isso, é importante seguir as orientações que já foram comprovadas diminuir o contágio. Algumas delas são:

• evitar aglomerações
• sempre usar máscara quando em contato com outras pessoas e/ou quando fora de casa
• lavar constantemente as mãos com água corrente e sabão (ou higienizá-las com álcool 70%)
• caso identifique sintomas de COVID-19, procurar se isolar e buscar ajuda médica o mais rapidamente possível

É oportuno ressaltar que o isolamento social favorece a inatividade física e uma piora nos hábitos, o que pode levar a um comprometimento da saúde, principalmente do sistema imune. Diante disso, é importante estar atento e se educar para manter hábitos saudáveis como:

• Praticar exercícios físicos de intensidade moderada (com acompanhamento médico no caso de indivíduos que não praticavam antes)
• Ter sono adequado e suficiente
• Alimentar-se de forma saudável e balanceada
• Ingerir água suficiente todos os dias

Seguindo esses hábitos e tomando as precauções para reduzir o contágio, é possível manter o número de casos sob controle até que uma vacina eficaz esteja disponível e toda a população seja imunizada e protegida.

Referências:

CDC. Center for Disease Control and Prevention, 2020. Older Adults. Disponível em: <https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/older-adults.html>. Acesso em: 31 de out. de 2020.

Fulop T, Larbi A, Dupuis G, et al. Immunosenescence and Inflamm-Aging As Two Sides of the Same Coin: Friends or Foes?. Front Immunol. 2018;8:1960. Published 2018 Jan 10. doi:10.3389/fimmu.2017.01960

Mueller AL, McNamara MS, Sinclair DA. Why does COVID-19 disproportionately affect older people?. Aging (Albany NY). 2020;12(10):9959-9981. doi:10.18632/aging.103344

Shahid Z, Kalayanamitra R, McClafferty B, et al. COVID-19 and Older Adults: What We Know. J Am Geriatr Soc. 2020;68(5):926-929. doi:10.1111/jgs.16472

WHO. World Health Organization — Europe, 2020. Statement – Older people are at highest risk from COVID-19, but all must act to prevent community spread. Disponível em: < https://www.euro.who.int/en/health-topics/health-emergencies/coronavirus-covid-19/statements/statement-older-people-are-at-highest-risk-from-covid-19,-but-all-must-act-to-prevent-community-spread>. Acesso em: 31 de out. de 2020.

Zhou Y, Yang Q, Chi J, et al. Comorbidities and the risk of severe or fatal outcomes associated with coronavirus disease 2019: A systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2020;99:47-56. doi:10.1016/j.ijid.2020.07.029

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A hipertensão, também conhecida como “pressão alta”, é uma doença crônica que afeta cada vez mais pessoas em todo o mundo. É caracterizada pela elevação sustentada (por longo período) dos níveis de pressão arterial. De acordo com informações do Ministério da Saúde, no Brasil, a hipertensão acomete cerca de 25% dos indivíduos adultos e mais de 60% dos idosos. Além disso, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a cada 5 hipertensos, menos de 1 tem a doença sob controle (com a pressão arterial dentro do normal).

Embora seja uma enfermidade silenciosa (progride sem sintomas muito aparentes), a hipertensão é uma das doenças que mais causa mortes diariamente no Brasil. Além disso, é possível que ela possa piorar os desfechos clínicos dos pacientes infectados pelo SARS-Cov-2. De fato, a hipertensão tem sido a enfermidade mais encontrada em pacientes hospitalizados com COVID-19. Em estudo realizado na Lombardia, Itália, 49% dos pacientes internados apresentavam hipertensão. Esse número foi ainda maior em uma pesquisa realizada em Nova York, nos Estados Unidos, alcançando 56%. Além disso, um estudo realizado em Wuhan, na China, mostrou que pacientes com pressão alta tiveram risco de óbito por COVID-19 duas vezes maior, em comparação com pacientes sem pressão alta.

Mas, o que poderia explicar a piora do quadro de saúde dos hipertensos com COVID-19?

Existem duas principais hipóteses. A primeira deles é a produção exacerbada de moléculas chamadas de citocinas. Quando as células do pulmão são infectadas, por exemplo, células do sistema imune localizadas nas proximidades percebem a presença do invasor e liberam moléculas chamadas de citocinas. As citocinas são responsáveis por atrair mais células do sistema imune e induzir a inflamação, mecanismos importantes no combate ao invasor. Se a liberação de citocinas for controlada, o sistema imune e a inflamação são estimulados na medida certa e as células infectadas são eliminadas. O problema é que a pressão alta por si só também estimula a produção de citocinas, ou seja, os hipertensos possuem maior quantidade dessas moléculas no organismo do que o normal. Agora, imagine se duas condições que geram muitas citocinas estiverem acontecendo ao mesmo tempo. Neste caso, pode ocorrer um fenômeno chamado de “tempestade de citocinas”, em que os níveis dessas moléculas em todo o organismo são altíssimos, ativando o sistema imune e induzindo a inflamação de forma exacerbada. Como resultado, não apenas as células do local da infecção são prejudicadas, mas também células saudáveis de outros órgãos.

Figura 1

A segunda hipótese se refere a alterações na proteína ECA-2. A proteína ECA-2 desempenha funções importantes no nosso organismo. Ela converte uma molécula chamada angiotensina II em outra molécula chamada de angiotensina 1-7. A angiotensina 1-7 atua como vasodilador (relaxa a parede dos vasos sanguíneos, diminuindo a pressão arterial), antiinflamatório e antitrombótico. Entretanto, a ECA-2 também é utilizada pelo vírus SARS-Cov-2 para entrar nas células e isso pode torná-la inviável para desempenhar suas funções no organismo. Se isso for verdadeiro, a perda de função da ECA-2 causada pela COVID-19, em indivíduos com pressão alta, pode agravar ainda mais o quadro de hipertensão, além de aumentar o risco de trombose. Existe também a possibilidade de que a quantidade de ECA-2 possa estar aumentada em pacientes hipertensos, o que facilitaria a entrada do vírus nas células. Ou ainda, de que o vírus possa infectar as células do coração por meio da ECA-2, comprometendo ainda mais o funcionamento de um órgão que vive sob “muita pressão”.

Figura 2

Então, isso significa que os hipertensos são, de fato, mais suscetíveis aos danos causados pela COVID-19?

Ainda é cedo para dizer que a hipertensão por si só é um fator de risco para a COVID-19. O número de hipertensos é grande em todo o mundo, especialmente entre os idosos, o grupo mais vulnerável à COVID-19. Por isso, a quantidade de pessoas diagnosticadas com COVID-19 que possuem hipertensão tende a ser elevado. Dessa forma, mais estudos são necessários para esclarecer o efeito de uma doença sobre a outra e tais estudos ainda estão em desenvolvimento.

“Sou hipertenso, o que devo fazer para diminuir o risco de complicações por COVID-19?”

A dica mais importante é controlar sua pressão arterial, seguindo corretamente o tratamento indicado pelo seu médico. Manter hábitos de vida saudável também ajudam a proteger contra os graves problemas de saúde que a pressão alta pode causar e que devem ser ainda mais evitados durante a pandemia. Por fim, recomendações básicas como lavar bem as mãos, utilizar máscara e evitar aglomerações também são muito importantes, pois a prevenção ainda é o melhor remédio.

Figura 3

Referências

Hypertension. Organização mundial da saúde (OMS). https://www.who.int/health-topics/hypertension/#tab=tab_1

7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Ministério da saúde http://departamentos.cardiol.br/sbc-dha/profissional/revista/24-1.pdf

Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020

Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA. 2020

Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City Area. JAMA. 2020

COVID-19 patients with hypertension have more severe disease: a multicenter retrospective observational study. Hypertension research. 2020

The COVID-19 Cytokine Storm; What We Know So Far. Front. Immunol. 2020

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Em época de pandemia de COVID-19, a rotina pessoal, familiar e profissional de muitas pessoas foi atingida sem aviso prévio e, com ela, os nossos hábitos e práticas alimentares já tão naturalizados. Com isso, nosso comportamento alimentar, componente tão importante quanto nossas escolhas alimentares diárias, passou a ser palco de uma série de alterações drásticas diante dos novos impactos emocionais que o contexto gerou, fato que pode ser uma problemática grave, no entanto, muitas vezes silenciosa, para a manutenção da nossa saúde.

Depois de decretadas as ordens de isolamento social como principal medida não-farmacológica capaz de mitigar o crescimento da pandemia de COVID-19, causada pelo novo coronavírus, milhões de grupos familiares no mundo todo se viram obrigados a permanecer em suas residências confinados, remanejando a sua rotina e buscando novas formas de lidar com as implicações inúmeras geradas por esse processo de adaptação tão repentino. Além das adaptações e mudanças decorrentes do novo normal configurado pelo quadro, o pensamento de “O que faremos para o jantar hoje?” pode ser considerado um novo desafio diário, uma vez que a compra em massa indevida de alimentos e as interrupções nos sistemas de abastecimento da cadeia alimentar significam que alguns alimentos podem ser difíceis de encontrar. E, para muitas pessoas, o desemprego e a perda de renda estão tornando a compra de alimentos um desafio financeiro adicional.

Uma das consequências deste cenário foi a necessidade do fechamento de escolas e creches para assegurar a saúde das crianças, que logo também se viram obrigados a permanecer em seus lares, longe de suas atividades escolares, amigos, e de lazer, levando a uma alteração ainda mais drástica na dinâmica de atividades da família. Com alguns familiares ainda trabalhando remotamente, outros precisando sair de suas casas para trabalhar ou realizar outras atividades, os mais jovens também se viram na necessidade de criar suas próprias rotinas nesta nova realidade, em grande parte associadas a muitas horas consumindo conteúdos on-line. No entanto, assim como o risco de desenvolvimento de complicações advindas do estresse crônico, ansiedade e depressão tem aumentado durante o longo período de atividades sendo realizadas dentro de casa, os riscos para o ganho de peso e inadequações alimentares também são maiores e, especialmente entre crianças e jovens, muitos fatores podem passar despercebidos.

Estudos publicados durante o período da pandemia pela Obesity Society buscaram identificar potenciais riscos para o ganho de peso entre crianças por meio de um paralelo entre o recesso escolar e o período de isolamento social, condições no ano letivo com características mais similares entre si. Através de análises de estudos que acompanharam crianças nos EUA, Itália e outras regiões da América foi possível descobrir que o aumento de peso mais significativo ocorria durante os momentos em que as crianças estavam de férias, com mais tempo dentro de casa, boa parte diante de telas, realizando baixos níveis de atividades ao ar livre ou nulos. Em adição à estas condições, argumenta-se que o isolamento no contexto da pandemia proporcione agravantes nestes fatores e aumente o surgimento de outros, como a grande disponibilidade de alimentos com alta densidade calórica, a maior presença de “beliscos” ou os conhecidos “snacks” entre refeições, principalmente acompanhados das atividades em frente a telas de televisão, celulares ou computadores. Esses aparelhos também costumam estar presentes nas principais refeições da família, como o almoço e o jantar.

Além disso, com a alta demanda de ordens para restrição de atividades fora de casa, alguns optam por comprar grandes quantidades de alimentos por vez e deixá-los “estocados”, na tentativa de reduzir saídas, e boa parte destes alimentos frequentemente são processados ou ultraprocessados que apresentam maior prazo de validade, com altas doses de açúcar livre, sal e gorduras que podem prejudicar a saúde a longo prazo, aumentando ainda o risco para o desenvolvimento de sobrepeso e obesidade. Em alguns casos, dependendo de onde a criança mora, são poucos os espaços de lazer ao ar livre com segurança, reduzindo assim o gasto energético diário e gerando um maior ganho de peso em curto prazo. Para crianças que realizavam boa parte das refeições na escola, e não podem mais contar com a mesma rotina alimentar, o isolamento social pode vir a reduzir a variedade e qualidade na alimentação o que, por outro lado, também pode predispor ao aumento de peso, uma vez que a insegurança alimentar e nutricional também está associada à obesidade.

Pensando naqueles que estão mais próximos da adolescência é importante, em especial, prestar atenção em quais conteúdos estão sendo consumidos durante as horas de acesso às redes sociais, uma vez que cresce o movimento de compartilhamento de rotinas de atividades, exercícios e alimentação entre muitos grupos on-line, o que pode ser positivo para a motivação à melhora de hábitos em um período tão desafiador, contudo, neste mesmo emaranhado de conteúdo, muitas vezes podem ser encontrados os altamente estigmatizantes de indivíduos acima do peso, ou que supostamente fracassaram na manutenção da saúde durante a pandemia, por não conseguirem seguir uma determinada rotina de treinos e alimentação. O movimento de conteúdos negativos em relação ao peso e formas corporais, muitas vezes expresso em “posts” que mostram fotos de antes e depois de pessoas que ganharam ou perderam peso no meio de um período desafiador, pode não somente desmotivar jovens para a melhora de hábitos, mas também estimular o aumento da insatisfação corporal e transtornos alimentares decorrentes, além de contribuir para a depreciação da autoestima.

De uma maneira geral, é importante lembrar que a quebra da rotina e os elevados níveis de estresse e ansiedade sob os quais crianças e jovens estão sendo submetidos no período atual, em associação com a impossibilidade de sair de casa para atividades de lazer (brincar ou sair com amigos), aumenta a procura de alimentos com maior densidade energética e que trazem maior “conforto”, sendo crucial voltar a atenção para a rotina das crianças dentro de casa, e em como as atividades realizadas podem estar acompanhadas de frequentes “belisques” de salgadinhos e doces.

É compreensível que muitos pais estejam buscando refeições prontas e alimentos processados ​​como uma maneira rápida e barata de alimentar a família frente a uma realidade tão dura, contudo existem alternativas convenientes, acessíveis e saudáveis que também podem ser exercitadas durante o período de isolamento social. Aqui estão algumas orientações de como alimentar seus filhos com uma dieta variada e nutritiva que irá apoiar tanto seu crescimento e pleno desenvolvimento em período de altas restrições, quanto proporcionar uma melhora dos sistemas de defesa do nosso organismo contra infecções:

• Inclua seus filhos no planejamento, limpeza e preparo das refeições, exercitando de forma lúdica competências na área da matemática, biologia e escrita, gerando momentos ricos em diversão, aliados à exploração do mundo por meio de questionamentos como “como será que o pão cresce no forno?”, “quais nutrientes existem na cenoura?”, “vamos listar e contar todos os ingredientes para as compras?”;
• Otimize o pouco tempo disponível para o preparo e realização das refeições planejando-as. Pense nos ingredientes e preparações para cada dia da semana, dando o devido espaço e importância à alimentação;
• Faça de alimentos in natura ou minimamente processados a base das refeições;
• Utilize ingredientes como sal, açúcar e óleos em pequenas quantidades nas preparações;
• Dê maior funcionalidade ao tempo excessivo em ambiente doméstico, priorizando refeições em família, sem distrações com TV, celulares ou computadores. Ao invés disso, de ênfase na comunicação presencial que gera momentos prazerosos ao comer em família;
• Limite as compras de alimentos industrializados e/ou ultraprocessados, uma vez que estes alimentos contêm gorduras modificadas pela indústria de alimentos, sódio e açúcar em excesso, bem como outras substâncias químicas que não sabemos o que são, capazes de prejudicar a saúde cronicamente. Isso também se aplica para refeições prontas encontradas em supermercados.
• Minimize as idas à mercados ou centros de abastecimento de alimentos e insumos da sua região, buscando aderir às alternativas de compras por aplicativo, reduzindo o risco de contrair o vírus;
• Higienizar as mãos com álcool 70% antes e após manipular os alimentos que foram comprados, assim como as suas embalagens, recipientes, pacotes, frascos ou caixas.
• Lavar individualmente frutas, legumes e verduras antes de consumir em água corrente e solução de hipoclorito (proporção e tempo indicados na embalagem);
• Armazene adequadamente carnes e ovos sob a devida refrigeração, acondicionando-os em outros recipientes também higienizados e tampados;
• Congele porções de leguminosas e carnes em quantidades ideais para o consumo de quem mora na casa.

Referências:

Rundle, A.G., Park, Y., Herbstman, J.B., Kinsey, E.W. and Wang, Y.C. (2020), COVID‐19–Related School Closings and Risk of Weight Gain Among Children. Obesity, 28: 1008-1009. doi:10.1002/oby.22813

Pearl, R.L. (2020), Weight Stigma and the “Quarantine‐15”. Obesity, 28: 1180-1181. doi:10.1002/oby.22850

https://www.unicef.org/coronavirus/easy-affordable-and-healthy-eating-tips-during-coronavirus-disease-covid-19-outbreak. Acessado dia 28 de agosto de 2020.

GUIA PARA UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL EM TEMPOS DE COVID-19 – ASBRAN (Associação Brasileira de Nutrição), 2020.

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Como a COVID-19 pode causar danos neurológicos?

Acredita-se que a inflamação intensa e sistêmica em resposta a infecção pelo SarsCoV-2 (vírus que causa a COVID-19) e também o dano pulmonar decorrente da doença (pode diminuir a quantidade de oxigênio que chega no cérebro) possam ser os responsáveis pelas complicações neurológicas que podem surgir em decorrência da COVID-19. Ademais, pode haver a possibilidade do vírus estar presente no Sistema Nervoso, pois já foi demonstrado que o SarsCOV-2 seria capaz de invadir o Sistema Nervoso através do epitélio olfatório (localizado no interior da cavidade nasal), visto que suas células não-neuronais possuem receptores (receptor da enzima conversora de angiotensina tipo 2) que permitem a ligação e a entrada do vírus nas células, podendo ser a porta de entrada para que o causador da infecção atinja o Sistema Nervoso.

 Quais as principais manifestações neurológicas que podem vir com a COVID-19?

Os danos neurológicos relacionados a COVID-19 podem ser divididos em manifestações centrais (quando o Sistema Nervoso Central é atingido), periféricas (quando o sistema nervoso periférico é atingido) e musculoesqueléticas (quando o músculo é atingido). Geralmente elas ocorrem nos casos mais graves, sendo mais comum nos idosos e naqueles que apresentam alguma comorbidade prévia (diabetes, hipertensão, doenças do coração).

A complicação neurológica mais comum, é a manifestação periférica de perda de olfato (anosmia) e de paladar (ageusia), que pode ser justificada tanto pela inflamação decorrente da infecção, bem como pelo vírus danificar diretamente o epitélio olfativo (responsável pelo olfato) e as papilas gustativas (responsável pelo paladar), contribuindo para o surgimento dessas complicações. De fato, essas alterações estão sendo muito frequentes. Um estudo conduzido na Universidade de São Paulo, realizado no Hospital de Clínicas da USP de Ribeirão Preto, observou que dos 655 pacientes avaliados 82% e 76% apresentaram perda de olfato e paladar, respectivamente, sugerindo ser um sintoma clássico da doença, principalmente no início da infecção. Felizmente, na maioria dos casos os sintomas são transitórios e esses sentidos costumam retornar dentro de algumas semanas, juntamente com a resolução dos outros sintomas relacionados a COVID-19. No entanto, em uma minoria dos casos a perda de olfato e paladar pode continuar mesmo depois da cura da infecção, provavelmente devido a lesão nos neurônios olfativos. Apesar, de não ter um tratamento com medicamento específico, o treinamento olfativo pode ser uma opção possível sem efeitos colaterais.

Dentre as manifestações centrais relacionadas ao COVID-19 as principais seriam: dor de cabeça, tontura, nível de consciência prejudicado, convulsão, perda da coordenação motora (ataxia) e encefalite (inflamação do parênquima cerebral devido a uma infecção).  Apesar de não ser muito comum, foi reportado casos de Acidente Vascular Cerebral (AVC) após a infecção pelo SarsCoV-2, principalmente nos casos mais severos da doença, sendo a complicação neurológica mais grave. Nesse sentido, esse vírus pode danificar as células endoteliais ativando os processos inflamatórios e as vias trombolíticas, favorecendo a formação de trombos, podendo esses dois fatores contribuírem para o surgimento do AVC.

Ainda, a COVID-19 pode se associar também com complicações periféricas e musculares. Dessa maneira, já foi observado que alguns pacientes desenvolveram a Síndrome de Guillain-Barré (doença autoimune em resposta a uma infecção que causa fraqueza progressiva dos membros, devido ao acometimento dos nervos periféricos), enquanto outros cursaram com lesão muscular (mialgia).

Pode-se concluir até o momento que a infecção pelo SARSCov-2, principalmente nos casos mais graves, cursam com uma resposta sistêmica no organismo, sendo observada uma relação entre complicações neurológicas e a COVID-19, e essas alterações devem ser levadas em consideração durante o tratamento da doença.

Referências:

1.  Leonardi, M., Padovani, A., Mc Arthur, J.C. Neurological Manifestations associated with COVID-19: a review and a call for action. Journal of Neurology, n. 20, p.1-4, 2020.
2. Ellul, M.A. et al. Neurological associations of COVID-19. The Lancet Neurol, n.20, S1474-4422, 2020.
3. Kanjanaumporn, J. et al. Smell and taste dysfunction in patients with SarsCoV-2 infection: A review of epidemiology, pathogenesis, and tretment options. Asian Pacific Journal of Allergy and Imunology, n.38. v.2, p.69-77, 2020.
4. Jornal da USP no ar. Pesquisa no HC indica bons resultados na recuperação de olfato pós-covid. Disponível em: https://jornal.usp.br/ciencias/pesquisa-no-hc-indica-bons-resultados-na-recuperacao-do-olfato-pos-covid/

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O agravamento dos casos de COVID-19 devido à obesidade

Desde o início da pandemia de COVID-19 uma questão em particular chama a atenção dos médicos em todo o mundo: um número significativo de pessoas que desenvolvem a forma grave da doença apresenta sobrepeso e principalmente obesidade. Desde então, essa questão passou a ser investigada de forma sistemática através de estudos epidemiológicos.

De fato, as evidências comprovam essa tese. A análise de dados de 24 estudos epidemiológicos mostrou que a obesidade aumenta de forma significativa tanto o número de internações em unidades de terapia intensiva quanto a necessidade de ventilação mecânica nos pacientes internados. Aqui vale ressaltar um prognóstico nada animador: 51% dos pacientes que necessitam de ventilação mecânica progridem a óbito de acordo com um estudo realizado no Brasil.

Outra evidência que chama a atenção é o fato de que mesmo os jovens não estão isentos de risco. Por exemplo, uma avaliação feita nos EUA, utilizando dados de diferentes hospitais – de diferentes regiões e estados – revelou que 75% dos pacientes jovens internados por COVID-19 (e que apresentavam agravamento do quadro) tinham obesidade.

A mortalidade por COVID-19 potencializada pela obesidade

As evidências apresentadas acima mostram claramente um agravamento dos casos de COVID-19 em pacientes obesos. Isso de fato representa maior risco de mortalidade nesses pacientes? Infelizmente, a resposta é sim. O maior estudo, até o momento, realizado no Reino Unido, avaliando 5683 mortes por COVID-19, revelou que pacientes com obesidade apresentam elevado risco de mortalidade, sendo esse risco gradativamente superior conforme o grau de obesidade apresentado, como mostra a figura abaixo.

Importante destacar que esses dados evidenciam a obesidade como um fator de risco independente de mortalidade por COVID-19. Ou seja, o risco de mortalidade se mantém elevado nessa população mesmo após os dados serem normalizados pela idade, sexo e todos os outros parâmetros associados. Tais achados, assim como evidências de outros estudos menores, contribuíram para que a obesidade fosse incluída como fator de risco de agravamento dos casos de COVID-19 pelo Centro de Prevenção e Controle de Doenças Americano (CDC) juntamente com outras patologias, como: doença pulmonar obstrutiva crônica, câncer, diabetes tipo 2, doença renal crônica entre outras.

Por que a obesidade agrava os casos de COVID-19 e aumenta o risco de mortalidade?

Isso ainda não está claro. A simples expansão da massa de tecido adiposo em pessoas com obesidade prejudica a mecânica respiratória e está associada a doenças como apneia obstrutiva do sono e esofagite. Em pacientes com obesidade e COVID-19, em que a maioria precisa de ventilação mecânica, só essa condição já pode representar um maior risco de mortalidade. Do ponto de vista fisiopatológico, várias hipóteses estão sendo estabelecidas nesse momento. Essas questões serão discutidas em detalhes nessa série de artigos sobre COVID-19.

Aqui destaco apenas dois estudos que são conduzidos pelo Centro de Pesquisa em Obesidade e Comorbidades – OCRC do Instituto de Biologia da UNICAMP. Dados preliminares do grupo do professor Marcelo Mori mostram que os adipócitos (células que armazenam gordura) pode funcionar como um “reservatório” para produção do SARS-CoV-2 (vírus causador da COVID-19). De acordo com o estudo, os adipócitos apresentam grande quantidade da proteína que possibilita o SARS-CoV-2 infectá-lo. Como as pessoas com obesidade têm maiores quantidade e tamanho de adipócitos, a suspeita é que a replicação (multiplicação) do SARS-CoV-2 possa ser potencializada, justificando o agravamento do quadro de COVID-19 nessa população.

Outro aspecto importante é que a obesidade está intimamente associada ao desenvolvimento de diabetes tipo 2. Nesse sentido, o estudo do grupo do professor Pedro Vieira mostrou que os níveis aumentados de glicose (condição característica de indivíduos com diabetes do tipo 2) pode potencializar a taxa de replicação do SARS-CoV-2 e assim induzir a secreção de citocinas pró-inflamatórias por monócitos (células do sistema imune). Esse quadro pode inibir a ação de células de defesa (células do tipo T) contra o SARS-CoV-2 e também aumentar a mortalidade de células epiteliais do pulmão. Essa condição pode estar associada a disfunção pulmonar observada em pacientes com COVID-19.

Assim sendo, esses achados podem representar um importante passo na compreensão dos aspectos fisiopatológicos da COVID-19 e sua relação com à obesidade.

Referências:

• https://covid19.who.int/
• https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
• Obesity is a risk factor for developing critical condition in COVID-19 patients: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2020 Jul 19.
• Mechanical ventilation in patients in the intensive care unit of a general university hospital in southern Brazil: an epidemiological study. Clinics (Sao Paulo). 2016. PMID: 27074175
• Obesity could shift severe COVID-19 disease to younger ages. Lancet. 2020 May 16;395(10236):1544-1545.
• https://www.medrxiv.org. OpenSAFELY: factors associated with COVID-19-related hospital death in the linked electronic health records of 17 million adult NHS patients.
• https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-medical-conditions.html
• http://agencia.fapesp.br/estudo-sugere-que-tecido-adiposo-pode-servir-de-reservatorio-para-o-novo-coronavirus/33612/

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